V. díl – Zhoubný nádor prsu u žen v České republice – OPERATIVA

V. díl – Zhoubný nádor prsu u žen v České republice

By Jana Novotná 1 komentář

Tento článek se komplexně zabývá výskytem, rizikovými faktory, prevencí, přesnou diagnostikou a všemi možnostmi léčby zhoubného nádoru prsu u žen. Text přepisujem s laskavým svolením autorů. Další zajímavé onkologické texty najdete na www.linkos.cz. Text je rozdělen do jednotlivých tématických celků.
V.díl – léčba zhoubného nádoru prsu

Jak lze léčit zhoubný nádor prsu?

V zásadě můžeme léčbu rozdělit podle způsobu účinku na systémovou a lokální (místní). Podle vztahu k onemocnění na neoadjuvantní, adjuvantní a paliativní.

Účelem lokální léčby je ošetření původního nádoru prsu. Jde tedy o léčebné výkony omezené na prs a okolní tkáně. Chirurgická operace a léčba zářením jsou příkladem lokální léčby.

Chemoterapie, hormonální léčba a imunoterapie patří mezi systémovou léčbu. Účinná látka se přenáší krví a působí tedy v celém organizmu (systému), proto se nazývá systémová.

Neoadjuvantní systémová léčba se podává s cílem zmenšení nádoru prsu a usnadnění operace. Podává se u pacientek, u kterých nebyly prokázány vzdálené metastázy.

Adujvantní (zajišťovací) léčba se podává po operačním odstranění nádoru prsu. Jejím cílem je zničení cirkulujících nádorových buněk a tak snížení rizika vzniku vzdálených metastáz.

Pokud se u pacientky prokáže přítomnost vzdálených metastáz, jedná se o pokročilé stadium onemocnění, které je i v dnešní době nevyléčitelné. Proto je léčba u těchto pacientek nazývaná paliativní. Účinnou onkologickou léčbou však lze zásadně prodloužit život pacientky i o několik let a výrazně zmírnit projevy zhoubného onemocnění.

Léčebné možnosti

Operace

Většina žen se zhoubným nádorem prsu se podrobí nějakému typu operace. Účelem operace je odstranit zhoubný nádor z prsní žlázy. Zpravidla se k ní přistupuje u pacientek, u kterých nebyly prokázány vzdálené metastázy a nádor je možné operací odstranit. Operace se může kombinovat s ostatními způsoby léčby, jako jsou chemoterapie, hormonální terapie nebo radioterapie.

Lumpektomie

Odstranění nádoru až do zdravé tkáně. Po lumpektomii téměř vždy následuje asi šestitýdenní léčba zářením na oblast prsní žlázy.

Částečná mastektomie

Odstranění až jedné čtvrtiny nebo i větší části prsu. Následuje obvykle šest až sedm týdnů léčby zářením. Pro většinu žen je lumpektomie nebo částečná mastektomie stejně účinná jako mastektomie (odstranění celého prsu). Není rozdíl v procentu přežití u žen léčených těmito dvěma způsoby operace. Jiné faktory ovšem mohou mít vliv na to, který způsob operace je pro ženu nejvhodnější.

Úplná mastektomie

Při této operaci je odstraněn celý prs, ale ne mízní uzliny z podpaždí ani svalová tkáň zpod prsu.

Modifikovaná radikální mastektomie

Odstranění celého prsu a mízních uzlin z podpaždí.

Axilární dissekce

Odstranění podpažních (axilárních) mízních uzlin pro zjištění, zda se zhoubný nádor rozšířil do těchto uzlin. Znalost, zda v mízních uzlinách jsou zhoubné buňky, může pomoci při stanovení dalšího léčení.

Biopsie sentinelové mízní uzliny

Při této proceduře se vpraví radioaktivní látka nebo barvivo do oblasti nádoru. Látka je dopravena mízním systémem do první (sentinelové) uzliny, a tak se najde mízní uzlina, která může být nejpravděpodobněji postižena zhoubným nádorem. Jestliže sentinelová uzlina obsahuje nádorové buňky, odstraní se více uzlin z podpaží. Nejsou-li v ní nádorové buňky, není třeba odstraňovat další uzliny. Předejde se tak komplikacím, které jsou spojeny s kompletním odstraněním podpažních uzlin jako jsou: lymfedém, bolestivost paže a omezená hybnost paže.

Rekonstrukční operace prsu

Tato operace neléčí zhoubný nádor. Dělá se pro obnovení normálního vzhledu po mastektomii . K vytvoření nového prsu se použije buď vlastní tkáň pacientky nebo silikon.

Sanační masektomie

U některých pacientek se přistupuje k odnětí prsu s cílem odstranění rozpadlého nádoru prsu, který pacientku obtěžuje zápachem nebo krvácením.

Radioterapie neboli léčba zářením

Radioterapie je léčba pomocí paprsků s vysokým obsahem energie (podobně jako rentgenové záření). Jejím cílem je usmrtit nádorové buňky. Záření může do organizmu proniknout ze zářiče, který je mimo tělo (zevní ozařování) nebo z radioaktivních materiálů, které jsou vpravovány přímo do nádoru (vnitřní ozařování).

Pro léčbu nádoru prsu se nejčastěji používá zevní ozařování. Je podobné jako vyšetření rentgenem, ale pacient je pod zářičem několik minut, aby byla do určené oblasti vpravena dostatečná dávka záření. Záření je rozloženo na dobu přibližně 6 týdnů. Přestávky mezi zářením slouží k regeneraci zdravé tkáně, která se v ozařovaném poli nachází. Léčba je ambulantní a trvá obyčejně od pondělí do pátku s víkendovými přestávkami.

Nejčastějšími vedlejšími účinky léčby zářením je zarudnutí kůže v ozařované oblasti (podobné jako spálení kůže slunečním zářením) a méně často slabost. Po skončení záření změny postupně odeznívají, kůže může zhnědnout, ozařovaný prs se může s odstupem času stát menším a tužším. Léčba zářením se nepoužívá během těhotenství ženy, protože by mohla být škodlivá pro plod.

Chemoterapie

Chemoterapie je léčba látkami (cytostatiky), které zasahují do procesu množení se nádorových buněk a tím je ničí. Účinná látka se přenáší krví a působí tedy v celém organizmu. Obyčejně se podává ve formě injekcí nebo infuzí do žíly, méně často ve formě tablet. Když se chemická látka dostane do krevního oběhu, zasáhne všechny buňky těla, i ty, které se pravidelně v těle obnovují (krvinky, buňky sliznic, vlasy). Z toho plynou i nežádoucí účinky léčby.

Nežádoucí účinky chemoterapie jsou závislé na typu chemoterapie. K nejčastějším patří:

pocit nevolnosti až zvracení
nechutenství
ztráta vlasů
defekty na sliznici ústní dutiny
změny v menstruačním cyklu až úplné vynechání menstruace
pokles bílých krvinek a tím pokles obranyschopnosti
slabost

Většina potíží po skončení chemoterapie vymizí. U některých žen se nemusí obnovit menstruace, hlavně u žen starších 40 let.

Hormonální léčba

Ženský hormon estrogen může urychlit růst nádorových buněk u žen, u kterých nádorové buňky obsahují tzv. hormonální receptory (tj. místa na povrchu buněk, kam se vážou ženské hormony). Toho se využívá v hormonální léčbě nádoru prsu. Hormonální léčba u pacientek, u kterých nebyly v nádoru přítomny steroidní receptory, je neúčinná.

Léčba je rozdílná u žen, které jsou premenopauzální (před přechodem), tedy u žen u kterých jsou ženské hormony produkovány hlavně vaječníky a u žen postmenopauzálních (po přechodu), tedy u žen, kde ženské hormony vznikají v tukové tkáni v důsledku proměny testosteronu (mužského hormonu produkovaného nadledvinkami) na estrogeny pomocí enzymu aromatázy. Léčebné způsoby můžou být různé:

Ovariální ablace

Vyřazení vaječníků z činnosti. Je účinná u premenopauzálních žen. Můžeme toho dosáhnout buď chirurgickým odstraněním vaječníku, ozářením vaječníku nebo použitím chemických látek ve formě injekcí, které utlumí činnost vaječníku.

Antiestrogeny

Léky, které se vážou na steroidní receptory a znemožní tak vazbu ženským pohlavním hormonům.

Inhibitory aromatázy

Léky, které jsou účinné pouze u žen postmenopauzálních. Brání proměně testosteronu na estrogeny v tukové tkáni tím, že tlumí enzym aromatázu.

Autologní transplantace dřeně nebo periferních kmenových buněk

Vysokodávkovaná chemoterapie s následnou transplantací kmenotvorných buněk se neukázala být účinnější než běžná chemoterapie, proto se v léčbě karcinomu prsu v běžné praxi nepoužívá.

Imunoterapie (léčba protilátkami)

Jediná protilátka, která je určená k léčbě zhoubného nádoru prsu je trastuzumab (Herceptin). Je to protilátka, která se váže na receptor známý jako HER2/neu (viz odstavec histologické vyšetření). Herceptin tak může omezit množení se nádorových buněk. Vedlejší účinky této látky jsou velmi mírné, mohou zahrnovat horečku a zimnici, slabost, nevolnost, zvracení, kašel, průjem a bolení hlavy. V současné době je Herceptin schválen k léčbě pacientek s metastatickým onemocněním.

Bisfosfonáty

Bisfosfonáty jsou léky, které se používají v léčbě kostních metastáz. Neléčí přímo nádor, ale zasahují do metabolizmu kostních buněk a tím zabraňují odbourávání zdravé kosti nádorovými buňkami. Mají výrazný analgetický efekt (zmírňují bolest) a snižují kostní komplikace v důsledku kostních metastáz (zlomeniny…).

S ohledem na rozsah onemocnění lze léčbu rozdělit na léčbu časných stadií zhoubného nádoru prsu a na léčbu metastatického onemocnění.

Léčba časných stadií zhoubného nádoru prsu – adjuvantní léčba

Adjuvantní léčba zhoubného nádoru prsu následuje po operačním odstranění nádoru. Čím větší a nezralejší je nádor, tím větší je pravděpodobnost, že se z něho uvolnily nádorové buňky které zůstávají někde v těle pacientky (mikrometastázy), jsou tak malé, že je nemůžeme běžnými vyšetřovacími metodami zjistit. Cílem adjuvantní léčby je zničit mikrometastázy a tím zlepšit prognózu pacientky. Doporučená adjuvantní léčba má svá přesná pravidla, která vznikla na základě výsledku mnoha velkých klinických studií a každoročně se mění v souladu s novými poznatky.

Možnosti adjuvantní léčby Chemoterapie

Pro lepší účinek chemoterapie se cytostatika většinou kombinují. To znamená, že naráz se podávají dvě až tři cytostatika. Podávají se v tzv. cyklech – tedy jejich podání se opakuje. Jednu aplikaci chemoterapie označujeme jako sérii. Mezi jednotlivými sériemi je přestávka (zpravidla 3 týdny), která slouží hlavně na regeneraci zdravých tkání a krve.

Na základě výsledků mnoha klinických studií se zpravidla podává 4 až 8 sérií adjuvantní chemoterapie.

Chemoterapie je doporučována hlavně u žen, u kterých nádor nemá prokázanou přítomnost steroidních receptorů (tedy míst, kam se vážou ženské pohlavní hormony a mohou tak působit jako růstové faktory pro nádorové buňky). U žen, u kterých byla v nádoru prokázána přítomnost steroidních receptorů, je chemoterapie doporučována v případě, že onemocnění postihuje podpažní uzliny nebo má jiné rizikové faktory (jedná se o nádor vyššího gradu, nádor šířící se do krevních nebo mízních cév, nádor s vyšším počtem receptorů HER2). Pro ženy pokročilého věku se závažnými přidruženými nemocemi je nutné pečlivě zvážit přínos a rizika chemoterapie.

Jakou chemoterapii podávat?

Výběr chemoterapeutického režimu závisí hlavně na rozsahu onemocnění, rizikových faktorech a celkovém stavu pacientky. Komplikace spojené s chemoterapií mohou výjimečně vést i k úmrtí.

Kombinovaná chemoterapie ve složení CMF (cycklofosfamid, metotrexat, fluorouracil)

výrazně snižuje riziko návratu nemoci a absolutního počtu úmrtí na zhoubný nádor prsu u premenopauzálních pacientek bez postižení podpažních uzlin, s postižením podpažních uzlin, u postmenopauzálních pacientek bez postižení podpažních uzlin a s postižením podpažních uzlin.

Antracyklíny (epirubicin, doxorubicin)

Chemoterapie založená na antracyklinu je spojená s lepším léčebným účinkem, tedy výraznějším snížením rizika návratu nemoci, ale i s vyšším rizikem komplikací. K hlavním nežádoucím účinkům patří hlavně možnost poškození srdce, vypadávaní vlasů, zvracení a pokles množství bílých krvinek spojený s možností infekce.

Taxany (docetaxel, paclitaxel)

Nejnovější klinické studie prokázaly, že přidání taxanu do adjuvantní chemoterapie k antracyklínům může u některých pacientek zlepšit léčebné výsledky a zvýšit tak pravděpodobnost jejich přežití. Léčba je však spojená s výraznějšími nežádoucími účinky, ke kterým patří hlavně pokles bílých krvinek spojených s možností infekce, zažívací potíže, poškození sliznic, nervů a kůže. Většina změn je však vratná a po skončení chemoterapie se upraví do normy.

Hormonoterapie

Pravidla hormonální léčby jsou popsána v kapitole hormonální léčba. Základním lékem pro pacientky s prokázanou přítomností steroidních receptorů je tamoxifen, který účinkuje jako antiestrogen. U žen, které jsou před přechodem, se často kombinuje s vyřazením funkce vaječníků (ovariální ablace). Hormonální léčba se podává zpravidla po dobu 5 let.

Radioterapie

Všechny pacientky, které podstoupily pouze částečnou operaci prsu by měly podstoupit i léčbu zářením.

Léčba metastatického onemocnění

V případě prokázaných vzdálených metastáz u pacientky s karcinomem prsu mluvíme o metastatickém onemocnění. Metastázy v životně důležitých orgánech (játra, plíce, mozek) ohrožují život pacientky. I při současných léčebných možnostech je toto stadium nevyléčitelné. Život pacientky lze však onkologickou léčbou výrazně prodloužit (až o několik let a zlepšit kvalitu jejich života.

Vyšetření před léčbou u pacientek s metastatickým onemocněním by mělo zahrnovat kompletní anamnézu, klinické vyšetření, oboustrannou mamografii, rentgen srdce a plic, odběr krve na vyšetření krevního obrazu, jaterních testů a funkce ledvin (urea, kreatinin), nádorových markerů (CA 15:3 atd. ).

Pokud se metastázy objevily u pacientky, která byla v minulosti léčena pro zhoubný nádor prsu, je vhodné odebrat nádorovou tkáň z metastázy k opětovnému histologickému vyšetření. Hlavním důvodem je možnost změny charakteristik nádoru, což může být důležité pro další léčbu. Neméně důležité je potvrzení, že se opravdu jedná o metastázu původního nádoru a ne o jiný druh nádoru.

Svízelná může být diagnóza kostních metastáz. V zásadě by kostní metastázy u pacientky neměly být léčeny pouze na základě výsledku scintigrafie skeletu, ale jejich přítomnost by měla být potvrzena další vyšetřovací metodou (rentgen, magnetická rezonance).

K základním léčebným postupům patří chemoterapie (léčba cytostatiky), hormonální léčba, radioterapie a imunoterapie (viz kapitola léčebné možnosti).

Hormonální léčbu

volíme u pacientek, u kterých nádory mají ve vysokém procentu buněk přítomny steroidní receptory. Její účinnost je kolem 40 %. To znamená, že u 40 % pacientek dojde k výraznému zmenšení nebo úplnému vymizení metastáz.

Chemoterapií

léčíme hlavně pacientky, jejichž nádory nemají přítomny steroidní receptory a onemocnění se rychle šíří (progreduje). Účinnost se podle zvolené kombinace cytostatik pohybuje kolem 40-70 %. Léčba se podává do žíly nebo ve formě tablet, což je méně časté.

Chemoterapie se opakují v 3 týdenních intervalech. Lze však podávat i menší dávky cytostatik v týdenních intervalech. Účinnost je stejná, výhodou jsou menší nežádoucí účinky. Délka podávání chemoterapie není dopředu určena. Je závislá na tom, zda se metastázy při léčbě zmenšují a jestli nemá chemoterapie výrazné nežádoucí účinky. Není výjimkou i podávání po dobu jednoho roku.

Radioterapie

slouží u pacientek s metastatickým onemocněním pouze jako doplňková metoda. Používá se hlavně v případě kostních metastáz. Ozařují se postižená místa s cílem zmírnit bolestivost a zabránit zlomení kosti v důsledku jejího oslabení nádorem. Navíc se radioterapie používá k léčbě mozkových metastáz. Hormonální léčba ani chemoterapie nejsou schopny v dostatečné koncentraci proniknout do mozku a ovlivnit tak růst metastáz. Nejúčinnější léčenou metodou je tedy radioterapie.

Sledování (follow-up)

Po skončení adjuvantní (zajišťovací) léčby je pacientka sledována ambulantně v pravidelných intervalech. První 2 až 3 roky v 3 až 4 měsíčních intervalech, 4. a 5. rok v půlročních intervalech. Od 6. roku lze pacientku sledovat v ročních intervalech. Součástí kontroly je klinické vyšetření, odběr krve na vyšetření nádorových markerů a mamografické vyšetření jednou ročně. U některých pacientek s vysokým rizikem návratu nemoci lze v prvních letech doplnit i ultrazvuk jater a rentgen plic.

Lymfedém

Možným vedlejším účinkem po odstranění podpažních mízních uzlin je otok paže, zvaný lymfedem. Dochází k němu v důsledku porušení mízních cév v podpaží během operace. Z kůže a podkoží potom neodtéká míza a hromadí se ve formě otoku. Pravděpodobnost vzniku lymfedemu může zvýšit i ozáření podpažní jamky. V důsledku ozáření může kůže a podkoží ztuhnout (fibrotizovat) a stát se tak neprůchodnými pro mízu. Lymfedém se objeví u 1 až 2 žen z desíti po operaci zhoubného nádoru prsu.

Ženy, kterým ruka otéká či cítí napětí nebo bolest v ruce po operaci podpažních uzlin, by to měly ihned oznámit lékaři. Lymfedém může vzniknout i s odstupem několik let po léčbě.

Ženy, u kterých byla odstraněna pouze jedna uzlina z podpaží (sentinelová uzlina) jsou lymfedémem ohroženy minimálně.

Jediná účinná léčba lymfedému je tzv. manuální lymfodrenáž. Je to ruční masáž oteklé končetiny, kde se mechanicky vytlačuje míza z podkoží do krevního oběhu.

Lázeňská léčba

Rok po skončení adjuvantní léčby pro zhoubný nádor prsu má pacientka nárok na lázeňskou léčbu, kterou hradí pojišťovna. Hlavním cílem je odstranit nežádoucí účinky onkologické léčby, zlepšit tak kondici pacientek a jejich návrat do aktivního života.

Odkazy na další díly článku o zhoubném nádoru prsu

autoři:
MUDr. Katarína Petráková,
Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
(Masarykův onkologický ústav Brno, www.mou.cz)